Terug naar overzicht Print deze pagina

Voordracht dr. Put 'Traumatic Brain Injury' 25/04/2013

Ernstige craniocerebrale traumata hebben een belangrijke impact op vlak van quality of life en mortaliteit.  Daarnaast zijn de familiale, financiële en maatschappelijke consequenties niet te onderschatten.

Het cerebrum (grote hersenen) bestaat uit 4 kwabben:

  • frontaal (emotie en karakter)
  • pariëtaal (senisibiliteit en motoriek)
  • temporaal (spraak links en geheugen rechts)
  • occipitaal (visus)

Het cerebellum (kleine hersenen) staat in voor de coördinatie van oa motoriek, gang en spraak.  De hersenstam tenslotte omvat al deze functies alsook het bewustzijn.

De intracraniële inhoud bestaat uit 80% hersenen, 10% bloed en 10% cerebrospinaal vocht.  De gemiddelde intracraniële druk (ICP) bedraagt 10mmHg.  Bij stijging van de ICP door bijv. een hematoom, tumor of oedeem zal het autoregularisatie mechanisme de ICP doen dalen door CSV naar het spinale kanaal te evacueren.  Indien dit onvoldoende is, zal de ICP (gezien de schedel een afgesloten systeem is) stijgen tot pathologische waarden en komst de bloedvoorziening van de hersenen in gedrang.  Een ICP hoger dan 20mmHg tijdens rust is pathologisch.  Het Monro-Kellie doctrine zet de ICP in een exponentiële curve uit tov de intracraniële (IC) volumetoename maar op een gegeven kritisch punt zal de minste IC volume toename leiden tot oncontroleerbaar snelle ICP stijging.  Op dat moment spreekt met van inklemming of transtentoriële  herniatie.

Inklemming is de herniatie van de grote hersenen doorheen het tentorium (lichtstijve mydriasis) of herniatie van het cerebellum doorheen het foramen magnum (hersenstam uitval).  Beide situaties leiden vaak tot de hersendood van de patiënt.  In de prehospitaal fase is het agressief op peil houden van de saturatie en systolische bloeddruk van cruciaal belang.  Beiden dienen respectievelijk boven de 90% en 90mmHg gehouden te worden, eventueel door toediening van hyperosmolair vocht en kunstmatige ventilatie.

De behandeling van ICP stijging concentreert zich in eerste instantie op de behandeling van de primaire pathologie, evacuatie avn een epi-of subduraal hematoom, resectie van een oedemateuze contusiehaard of een decompressieve craniëctomie owv massief hersenoedeem.

Een externe ventrikel drainage wordt geplaatst igv een GCS tussen de 3-8 en/of een afwijkende CT scan.  Naast de evacuatie van CSV kan ook de ICP nauwkeurig gemeten worden en de CPP desnoods aangepast worden.

De cerebrale perfusiedruk (CPP) dient tussen de 50 en 70mmHg gehouden te worden ten einde de hersenen van voldoende zuurstof te kunnen blijven voorzien.

Het gebruik van hyperventilatie en Mannitol is aangewzen om tijdelijke ICP stijging te controleren.

Lichte hyperventilatie, hypothermie (32°C) en Pentothal coma worden voorbehouden voor oncontroleerbare ICP stijging en beschouwd 'als laatste redmiddel'.  Het profylactisch gebruik van steroïden bij CCT is niet aangewezen.

Een epiduraal hematoom bevindt zich tussen de binnenkant van de schedel en de dura mater.  Vaak het gevolg van een scheur van de arteria meningea die gesectioneerd wordt door een breuk in het os temporale.  Daarnaast kan een schedelfractuur ook een epidurale veneuze bloeding veroorzaken door lekkage uit de diploë.  De prognose van dergelijke bloedingen is vaak gunstig indien de tijd gediagnosticeerd en geoperereerd.

Een acuut subduraal hematoom (tussen dural mater en hersencontex) is  het gevolg van een ruptuur van een corticale brugvene of een bloedende contusio cerebri.  Dit type gaat vaak gepaard met een ernstige hersenkneuzing en hersenoedeem tot gevolg.  Blijvende vegetatieve toestand of overlijden van de patiënte zijn vaak het gevolg. 

Een chronisch subduraal hematoom is het gevolg van een licht trauma enkele weken tot maanden voor de diagnse.  De prognose van dergelijke bloedingen is na chirurgische evacuatie in regel gunstig.

Een contusio cerebri of hersenkneuzing is het gevolg van een directe impact op het hersenweefsel.  De gevolgen van dergelijke pathologie zijn zeer divers.  Van Heel mild zonder enige klinische consequenties tot cerebrale inklemming en overlijden.  De behandeling gaat van observatie tot decompressieven craniëctomie.

Een diffuse axional injury is het gevolg van een ernstige acceleratie-deceleratie trauma waarbij de axonen (connectie tussen zenuwcellen) gerupteerd wordt.  Deze ernstige pathologie leidt vaak tot een blijvende vegetatieve toestand of overlijden van de patiënt tgv massief hersenoedeem.

De impact van zware craniocerebrale traumata is vaak ernstig.  Preventie is natuurlijk belangrijk maar het tijdig herkennen en inschatten van de ernst van de klinische situatie is van cruciaal belang voor de overleving van de patiënt.  Het consequent, agressief en straight forward behandelen van deze patiënten leidt tot een acceptabele klinische outcome.