Terug naar overzicht Print deze pagina

Cervicale spondylotische myelopathie

Cervicale spondylotische myelopathie is het gevolg van een spinale kanaal stenose door degeneratieve of congenitale veranderingen. Resolute chirurgische decompressie is fundamenteel maar de diagnose kan moeilijk zijn  gezien de klachten en symptomen sterk variëren en er geen pathognomonische tekens zijn.

Pathofysiologie

Cervicale spondylotische myelopathie is de belangrijkste oorzaak van medullaire dysfunctie en de meest  voorkomende oorzaak van verworven paraparese in deze bij patiënten ouder dan 50 jaar.

Deze pathologie t.h.v. de cervicale wervelzuil  wordt veroorzaakt door vernauwing van het spinale kanaal t.g.v. congenitale en degeneratieve veranderingen. Een mechanische en ischemische factor spelen hierin een belangrijke rol.

Tot de statische mechanische oorzaken behoren: een congenitale spinale kanaal stenose (< 13mm anterieure-posterieure diameter), discus hernia, posterieure osteofytose van het wervellichaam, unc-en facetarthrose en hypertrofie van het ligamentum flavum en ligamentum longitudinale posterior. Bij de dynamische mechanische oorzaak rekenen we de repetitieve compressie van het myelon door bv. osteofytose tijdens zelfs normale flexie-extensie bewegingen van de cervicale wervelzuil.

Deze mechanische componenten leiden in tweede instantie tot ischemie van het ruggenmerg door compressie van de arteria spinalis anterior en veneuze afvoerbelemmering met veneuze stase tot gevolg. Dit alles resulteert in necrose en het ontstaan van caviteiten in de grijze stof. De niveau’s C5 t.e.m. C7 zijn hiervoor het meest at risk.

Klinische tekens en symptomen

Een cervicale myelopathie leidt tot een variëteit aan klachten en symptomen waarvan er geen echte pathognomonisch is.

Het begin van symptomen is meestal sluimerend en wordt in dat stadium vaak toegeschreven aan andere veel mildere pathologieën zoals bv. radiculaire compressie door een hernia en carpal tunnel of nervus syndroom.

  • Nekpijn, subscapulaire pijn, schouderpijn.
  • Doofheid en paresthesieën in de bovenste ledematen, vaak niet dermatoom gebonden maar eerder diffuus.
  • Achterstrengstoornissen: verminderde positie-en vibratiezin in de onderste ledematen met gangstoornissen tot gevolg.
  • Motorische zwakte in bovenste en/of onderste ledematen.
  • Afwijkend gangpatroon: spastisch, houterig, breedbasisch, onzeker, stijf.
  • Hyperreflexie in de 4 ledematen, Hoffmann-Trömner reflex (reflexmatig buigen van het meest distale kootje van de duim en van de twee proximale kootjes van andere vingers (met name de wijsvinger) wanneer door de onderzoeker geknepen wordt op de vingernagel van de gestrekte middelvinger van dezelfde hand), teken van Babinski (strijken onder voetzool leidt tot dorsiflexie van de grote teen).
  • Blaas –en intestinale dysfunctie, bv. urinaire retentie.

Diagnose

Meer dan de helft van de patiënten hebben reeds meer dan één jaar klachten alvorens de diagnose gesteld wordt. Differentiaal diagnostisch dienen ander oorzaken te worden uitgesloten: multipele sclerose, amyotrofe lateraal sclerose, m. Parkinson, idiopatische normal pressure hydrocephalie en perifere neuropathie (polyneuropathie).
Het meest waardevolle onderzoek is een NMR-CWZ. Een NMR is veruit superieur  t.o.v. een CT. Met dit onderzoek verkrijgen we een specifieke evaluatie van het ruggenmerg zelf, de graad van compressie, graad van myelomalacie, de oorzaken van compressie (discus hernia, osteofytose, ligamentaire hypertrofie) alsook een uitsluiten van andere pathologieën zoals bv. medullaire compressie door een spinale tumor.
Bijkomend neurofysiologisch onderzoek met evaluatie van de somatosensorische (SSEP) en motorische geëvokeerde potentialen (MEP) is zeer nuttig om de gevolgen van de compressie te quantificeren.

Behandeling

De benadering van een cervicale spondylotische myelopathie is geheel anders dan voor andere spinale pathologieën. Terwijl voor de meeste spinale problemen een conservatieve aanpak de eerste optie is, geldt voor een cervicale spondylotische myelopathie een resolute en vroege decompressie de absolute voorkeur. Bij deze patholgie is er geen enkele plaats voor enige vorm van infiltraties. Ook bij oudere patiënten is een decompressie de enige therapie. Verschillende studies wezen onomstotelijk uit dat conservatieve therapie bij meer dan 75-79% van de patiënten tot significante neurologische achteruitgang leidde (Epstein et al., Symon et al.).

Daarenboven hebben patiënten met cervicale spondylotische myelopathie een sterk verhoogd risico op ernstig ruggenmerg letsel bij mineure traumata. De meerderheid van de traumatische cervicale spinale letsels zijn het gevolg van hyperextensie van de cervicale wervelzuil wat resulteert in een maximale vernauwing van het spinale kanaal. Een fractuur of disclocatie hoeft bij deze patiënten niet aanwezig te zijn om tot ernstige letsels aanleiding te geven (Firooznia et al.).

Vroege chirurgische decompressie is essentieel. Studies hebben aangetoond dat chirurgische decompressie binnen het jaar na ontstaan van de klachten gecorreleerd is met de beste neurologische outcome. De belangrijkste predictieve factor kwestie outcome is de de tijd hoelang de symptomen aanwezig waren voor chirurgische decompressie (Ebersold et al.).

Er zijn 3 mogelijke chirurgische approaches:

  • Anterieure decompressie.
  • Posterieure decompressie.
  • Gecombineerd anterieure en posterieure decompressie.

Er zijn klinische studies die een verschil in outcome tussen anterieure en posterieure decompressie tonen. De keuze is vooral afhankelijk van de localisatie van de oorzaak alsook van het alignement van de cervicale wervelzuil. Voor een cervicale spinale kanaal stenose ten gevolge van hypertrofie van het ligamentum flavum of facethypertrofie wordt meestal een posterieure approach gekozen. Terwijl voor compressie door een discus hernia of osteofytose van de wervellichaam een anterieure approach wordt gekozen. En in sommige casussen is het noodzakelijk om het ruggenmerg 360° te decomprimeren en zal een gecombineerde approach in 2 tijden verricht worden.

  • Anterieure approach: ACDF: anterieure cervicale microdiscectomie(decompressie) en fusie. Hierbij wordt de discus en alle osteofytose gereseceerd, de durazak en myelon anterieur gedecomprimeerd en vervolgens een fusie van het desbetreffende niveau verricht (cage +/- plaat).
  • Posterieure approach: Cervicale laminoplastie: hierbij wordt unilateraal een tomie van het lamen verricht, het lamen wordt dan naar de contralaterale kant open geklapt en vervolgens in die positie gefixeerd (‘open door technique’). De vroegere klassieke cervicale laminectomie wordt minder verricht gezien dit vaak aanleiding geeft tot progressieve kyphose van de cwz.

Twee jaar geleden is onze dienst als eerste in België gestart met het uitvoeren van dergelijke cervicale laminoplastie procedures. Ondertussen werd veel ervaring opgedaan en zien we een duidelijke verbeterring in postoperatieve outcome bij onze patiënten.

Besluit

Cervicale spondylotische myelopathie is een ernstige pathologie met belangrijke neurologische gevolgen. Deze pathologie is goed behandelbaar op voorwaarde van vroegtijdige chirurgische decompressie. De uitdaging is dus om een vroege diagnose te stellen, wat vaak niet gemakkelijk is gezien de variëteit aan klachten en symptomen alsook de afwezigheid van pathognomonische klinische tekens. De kliniek ontstaat vaak sluimerend, meestal met spastische gangstoornissen gevolgd door fijne handmotoriek stoornissen, voosheid en paresthesieën in de handen.

Neurochirurgische decompressie in een vroeg stadium is de boodschap.

Key points

Cervicale spondylotische myelopathie is de belangrijkste oorzaak van medullaire dysfunctie bij patiënten ouder dan 50 jaar.

Het begin is vaak sluimerend met langere periodes van stabiele neurologische stoornissen en periodieke achteruitgang. De eerste tekens zijn vaak spastische gangstoornissen, gevolgd door fijnehandmotoriek stoornissen en paresthesieën en voosheid in de bovenste ledematen.

Neurochirurgische decompressie is de enige wezenlijke therapie. Er zijn sterke aanwijzingen dat vroege chirurgische decompressie (binnen het jaar na ontstaan van symptomen) geassocieerd is met een significante verbetering van de neurologische symptomen.

De keuze tussen een anterieure of posterieure approach is afhankelijk van de localisatie van de afwijking, het alignement van de wervelzuil en de patiënt gerelateerde spinale biomechaniek.